案例题 2013年8月3日13时左右，某炼油厂油品分厂半成品车间职工甲在当班期间，发现9号油罐油面高14.21m，接近警戒高度14.30m，甲立即向该厂总调度报告，并向总调度请示9号油罐汽油调合。根据总调度的指示，甲进入罐区将油切换至11号油罐。13时30分，甲在给9号油罐做汽油调合流程准备时，本应打开9号罐D400出口阀门，却误开了13号油罐D400出口阀门。15时，甲开启A号泵欲对9号油罐进行自循环调合，由于错开了13号D400出口阀门，使13号罐中的汽油抽入到9号油罐。15时40分，仪表工乙从计算机显示屏上发现9号油罐油面不断上升，随后计算机开始“高位报警”，乙当即让甲到罐区去核实9号罐的油面高度，甲却认为是计算机不准确，不去核实也没有采取任何措施。16时，甲在交班时违反规定未在油罐现场进行交接班，也未核实油罐流程。17时50分，9号油罐的汽油开始外冒，部分汽油挥发，在空气中形成爆炸性混合气体。18时15分，路人丙驾驶手扶拖拉机路过罐区B号路时，排气管排出的火星遇空气中的爆炸混合气体发生爆炸，丙当场烧死，当班职工丁被严重烧伤经抢救无效死亡。9号油罐当即燃烧，17小时后被扑灭，直接经济损失约200万元。
问题：
1．分析该起事故发生的直接原因和间接原因。
2．如果9号油罐和13号油罐之间没有防火堤，且都是直径15m的圆柱形罐体，其最高油面高度是14．30m，试判断该单元是否构成重大危险源。汽油在储存区的临界量是20t，汽油的密度是750kg／m3。
3．分析该罐区具有哪些危险因素?
4．指出防止危险因素演变为事故的控制措施有哪些?
5．为预防同类事故的发生，该炼油厂应提出哪些安全管理整改措施?

1．该事故发生的直接原因：
（1）职工甲误开13号油罐D400出口阀门导致9号油罐油面超出警戒液位，计算机“高位报警”后未去查看，致汽油溢出。
（2）丙驾驶手扶拖拉机路过罐区8号路时，排气管排出的火星遇空气中的爆炸混合气体发生火灾爆炸事故。
该事故发生的间接原因：
（1）安全管理制度执行不严，有违章情况。
（2）安全监控装置不完善。
（3）安全培训、安全教育有欠缺。
（4）路过罐区的公路与罐区安全距离应重新确定。
2．（1）用于储存危险化学品的储罐或仓库组成的相对独立的区域，储罐区以罐区防火堤为界限划分为独立的单元，仓库以独立库房（独立建筑物）为界限划分为独立的单元。由于9号油罐和13号油罐只有防火堤故为一个储存单元。
（2）两罐最大储量：（15/2）2X3.14X14.3X750/1000X2=3788.6T
汽油的临界量20t，故构成重大危险源。
3．该罐区具有的危险因素：
（1）火灾。
（2）爆炸。
（3）高处坠落。
（4）车辆伤害。
（5）中毒。
4．（1）预防火灾爆炸的控制措施：
①控制点火源，如罐区禁止明火；汽车进入站区要带熄火器，有接地铁链；维修时使用铜制工具、不穿带钉的鞋子；使用防爆电气设备，防止电气火花；设置避雷装置、静电接地装置等。
②防止生产爆炸性混合气体，如防止汽油泄漏；储罐应有呼吸器，有汽油蒸汽浓度检测器。
③建立消防设施、配备消防器材；储罐区和办公楼、变电站安全距离符合要求。
（2）预防车辆伤害、高处坠落的控制措施：
①厂区应有车辆限速标志；
②车辆不允许搭乘无关人员；
③人员可达的高处应有护栏，没有护栏作业时应佩戴安全带；
④雨雪天登高作业注意防滑。
（3）预防中毒的控制措施：
①防止汽油泄漏；
②设置汽油蒸汽浓度检测器；
③个人配备保护器具。
5．该炼油厂的安全管理整改措施：
（1）加强企业的消防安全管理，认真落实各项安全制度，事故隐患应安排计划进行整改。未整改到位前应制定完善的防范措施。
（2）加强员工的安全教育，树立安全第一的思想，工作中严格执行技术规程和安全规程。
（3）厂区内加强明火管理，厂区车辆行驶时一律加装阻火器，阻火器应连接牢固。
（4）完善储罐的安全设施，增设储罐液位高位报警和进料切断的联锁装置。
（5）加强储罐设施的消防设计、审查、施工、验收管理。