1.直接原因: (1)轧机班长陈某在指挥地面操作员赵某处理卡钢时,先将导位松开,人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车,违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定,是造成此次事故的主要原因。
(2)地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认。就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。
2.间接原因:
(1)试轧小样温度低,凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时,只凭肉眼查看小样的温度,而没有采用温度测试仪测试,这是一种不规范的操作。
(2)岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时,没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析,使员工对试小样的危险性认识不足。
3.预防措施:
(1)开展事故反思活动,进行自检自查。
(2)制定小样测试标准,采用温度测试仪测试小样温度。
(3)梳理岗位危险分析。
(4)对处理卡钢工作应制定操作标准和安全措施。