1.(1)根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》有关规定,直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。该事故的直接原因有:
①机械、物质或环境的不安全状态。临时堆放在邻间的10桶不合格过氧化甲乙酮遇爆炸和持续燃烧,产生分解,发生更猛烈的爆炸。
②人的不安全行为。操作不当使合成釜内物料剧烈反应导致冲料,在釜外发生可燃性气液夹带物产生静电火花引起可燃性混合气体燃烧爆炸。
(2)间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷,或者环境的因素。该事故的间接原因包括:
①技术和设计上有缺陷。车间结构不合理,从而使可燃性混合气体燃烧爆炸导致车间内存有的约800kg过氧化甲乙酮成品和半成品发生持续燃烧。
②教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。大部分作业人员没有经过危险化学品安全培训教育,对突发事故应急处理能力差。
③对现场工作缺乏检查或指导错误。政府有关基层组织和职能部门监管不力,对辖区内危险化学品生产企业存在的问题和严重事故隐患没有给予有力的监督和及时查处。
④没有安全操作规程或不健全。企业没有相应的安全生产管理制度和操作规程,没有事故应急救援预案。
⑤没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力。
2.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》有关规定,这起事故结案归档材料包括:
(1)职工伤亡事故登记表;
(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
(3)现场调查记录、图纸、照片;
(4)技术鉴定和试验报告;
(5)物证、人证材料;
(6)直接和间接经济损失材料;
(7)事故责任者的自述材料;
(8)医疗部门对伤亡人员的论断书;
(9)发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
(10)处分决定和受处分的人员的检查材料;
(11)有关事故的通报、简报及文件;
(12)参加调查组的人员姓名、职务、单位。